抗菌药物合理使用知识问答

1、 抗菌药物分级管理原则是什么？

答：为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、细菌耐药性、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，结合各级各类医院实际情况进行分级管理。抗菌药物分级原则;

(1)  非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。

(2)  限制使用级：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制使用级略高。

(3)  特殊使用级：是指某些用于治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症者，以及新上市的抗菌药物，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物；药品价格相对较高。

2、 手术患者预防使用抗菌药物，其预防用药时机应如何掌握?什么情况下需要增加抗菌药物给药次数以预防手术部位感染？

   答：正确的手术预防用药时机一般在手术切开皮肤前30分钟~2小时内给予第一剂药物，或麻醉开始时首次给药，以保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程，过早给药无益。

    择期手术，一般术前用药一次即可，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。鉴于最常用的β-内酰胺类抗生素（多为第一、第二头孢菌素）的血清半衰期一般不超过1.5~2小时（头孢曲松除外），如果手术持续3小时以上，或手术出血量大（>1500ml）,手术中需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖。

3、 控制手术部位感染发生率除了预防用抗菌药物，还应该采取哪些综合措施？

答：预防用抗菌药物不是控制外科手术部位感染的唯一措施，也不是最主要的措施。预防外科手术部位感染最主要的措施包括：围手术期处理和无菌操作。进行外科手术患者需要在术前对一些基础疾病进行治疗，如血糖控制、营养状况改善、器官功能纠正等，术后注意保持引流通畅、无菌敷料更换、患者早期活动等，术中严密无菌操作、保护组织、患者保温等对预防感染有重要价值，同时提倡术前在手术室即时剪毛或剃毛进行备皮也非常有价值。

4、 手术预防用抗菌药物的剂量是否越大越好？

   答：通常，手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准计量给药，即已足以达到预防手术部位感染的效果。采用治疗严重感染时增大剂量，是不必要的资源浪费，且明显增加了不良反应风险。

5、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是什么？

答：I类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是在围手术期充分抑制手术路径中可能存在的细菌，减少手术部位感染。针对的细菌主要如皮脂腺、毛囊体表消毒无法完全清除的葡萄球菌等革兰阳性细菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的细菌。

    围手术期预防用药目标是预防手术部位感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。不同部位感染的病原体不同，药物在不同部位的组织浓度也不同，如企图预防所有感染，需要兼顾众多微生物和部位，反而会影响效果。

    围手术期预防用药主要针对患者自身定植细菌而非外来微生物。外来微生物感染主要通过严格器械消毒、手术室管理和手术部位消毒、无菌屏障等综合措施来预防。不应把围手术期预防用药作为预防手术部位感染的唯一措施。而且由于可能导致手术部位感染的外来微生物种类、对抗菌药物敏感性差异大，很难有针对众多外来微生物并且安全、有效和利大于弊的预防用药方案。

6、哪些I类切口手术患者需要预防使用抗菌药物？

答：根据抗菌药物临床应用指导原则，I类切口手术野为手术无菌部位，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:

(1)  手术范围大，组织损伤较大出血量超过1500ml、时间长、污染机会增加。

(2)  手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。

(3)  异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。

(4)  高龄或免疫缺陷者等高危人群。

7、患者术后引流管未拔除，是否不能停用抗菌药物？

答：持续预防使用抗菌药物直至拔除引流管的方法，未被循证医学资料证实有益，因此是不合理、不规范的。

8、髋关节/膝关节置换术是否预防用药？用药时间是否可以延长？

答：人工关节置换作为有异物植入的手术，可以预防使用抗菌药物，但权威指南推荐用药时间仍为不超过24小时，延长用药时间并无必要。

9、安置心脏起搏器是否需要预防用药？用药时间是否可以延长？

答：根据美国心脏病学会电子植入物防治指南推荐，起搏器植入手术预防用药为手术前给药一次即可。

10、神经外科、心外科预防用药时间是否延长？

答：神经外科预防用药时间均应控制在术后24小时内，国外指南推荐心外科手术可使用48小时。

11、为什么按照细菌学检查中的药敏试验结果用药有时候疗效仍然不满意？

答：首先需要明确的是报告中的细菌是感染的病原菌或仅为寄殖菌、污染菌；其次，药物在感染部位浓度可能由于给药剂量或药物分布原因不高。我们在选用药物时还需要考虑药物在体内的分布、在感染部位浓度、患者的基础疾病、代谢状况等。

12、病原学检测阳性率不高，是否阴性就不用抗菌药物？

答：感染的诊断依据临床症状、体征、常规检查结果及病原学检查结果四个方面。仅有前两者属于疑诊，具有前三者属于临床诊断，四者都有才算确诊。由于各种技术原因，许多种部位感染的病原学检测阳性率不高，但并不等于不存在感染，因此，抗菌治疗模式分为经验治疗与目标治疗，临床疑诊和临床诊断尽管病原学检测阴性，还是应该给予抗菌治疗，如果病原学检测结果未出来，患者病情不容等待，也应该积极经验抗菌治疗，确诊以后，如果经验治疗有效，维持原治疗方案，如果经验治疗无效，方能根据药敏结果进行目标治疗，在临床实践中，接受经验治疗的患者远多于接受目标治疗者。

13、是否必须根据病原学结果使用抗菌药物？

   答：否。医疗机构应该尽可能根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，卫生部专项整治方案中也明确规定：接受限制使用级抗菌药物的住院患者送检率≥50%，接受特殊使用级抗菌药物的住院患者送检率≥80%。但必须指出，送检不一定全部阳性结果（阳性、阴性结果）,培养阳性也不一定是感染的病原菌（污染、定植、感染）。所以，管理部门应该强调提高送检率，但不能硬性规定必须根据病原学结果使用抗菌药，更不能因为没有病原学结果而强调停用抗菌药，否则会耽误治疗和抢救病人。

14、是否找到细菌就一定有临床意义？

   答：否。找到细菌不一定是感染的病原菌，要区别污染、定植还是感染。不同的菌种致病性有差别（致病菌、条件致病菌、非致病菌），不同部位，不同标本的临床意义也不同。痰、咽拭子（HI、SP除外）和粪便、肛拭子（ADCD除外）的临床意义较低，大多数为污染菌或条件致病菌；尿、脓、伤口分泌物标本的临床意义中等，需要排除污染才能确定感染，从血、脑脊液、胸腹水、无菌体液分离出细菌，污染的可能性小，临床意义大，提高送检率应该大力推荐从无菌部位采集标本，任何一种全身性的感染都可以做血培养，如菌血症、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔内感染和皮肤软组织感染等。

15、是否找到细菌就一定要用抗菌药？

答：否。要根据情况综合分析、综合判断：找到的是什么细菌，从什么标本中找到，病人有无临床感染的征象和免疫缺陷等。如从呼吸道标本中找到鲍曼不动杆菌感染，定植的比例远大于感染。

16、何谓感染与定植？

答：不同部位所分离的细菌，界定感染与定植的具体方法有区别，但主要根据患者临床表现、辅助检查以及良好的微生物检查结果进行判定，如对呼吸道分泌物（痰）所分离到的细菌，判定是否为感染，需要注意患者是否有感染表现（如体温、痰量、痰性质、呼吸系统体检）、呼吸功能、辅助检查（如血常规、胸部影像检查，GM实验等）进行综合判断，有条件医疗机构进行痰标本微生物检查需要注意以下问题，以便判定感染与定植：留取合格痰标本、培养前涂片革兰染色验证标本的质量；及时送检及时接种；涂片确定标本中的优势菌和致病菌。

17、多重耐药菌监测的重要性是什么？

   答：多重耐药菌感染导致：①病死率增加；②医疗质量和患者安全问题。因此应及时发现、早期诊断及多重耐药菌感染患者和定植患者，避免耐药菌传播，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

18、如何控制医院感染的发生与传播？

答：控制医院感染的发生是非常复杂的问题，不同感染的预防有不同的控制策略，其中相同策略包括管理传染源，即感染患者的隔离；切断传播途径，包括严格无菌操作、医护人员合格的手卫生、环境消毒、病房减少探视人员等；保护易感人群，包括保护性隔离易感者、提升机体免疫防御能力、合理性使用抗菌药物、缩短入住ICU时间、评判各类导管安置的必要性、患者合适的体位角度放置、恰当处理糖尿病等基础疾病。

19、如何控制耐药菌的传播？

答：（1）隔离耐药菌感染者：单间隔离、同病种隔离、床旁隔离。

  （2）切断一切导致耐药菌传播的环节合格的手卫生、污染物品消毒与管理、增强有菌意识、无菌操作理念，严格执行无菌操作，避免握手。

  （3）保护易感人群：避免职业暴露，加强职业安全防护，保护易感患者，合理使用抗菌药物。

20、临床医生如何做到经验用药合理？

答：经验治疗是抗菌治疗的重要模式之一，针对下列情况应进行经验抗菌治疗：

（1）尚未获得病原学检查报告的病原菌感染，尤其是重症感染。

（2）明确有病原菌感染但病原学检查始终阴性。

（3）一些病原菌构成谱窄且药物敏感性可预期的感染，例如化脓性扁桃体炎病原菌大多数为A组溶血性链球菌，且对青霉素、头孢菌素敏感率高，可不进行病原学检查而直接予以经验治疗。

   用药选择应根据感染流行病学史、社区感染还是医院感染、感染部位、感染严重程度、患者有无特殊病理生理状况、近期抗菌药物治疗史、本次感染已有经验用药效果、药物过敏史等，结合国内外循证医学资料、综合当地病原菌药敏监测结果确定。并应重视在经验治疗给药前及时留取合适的标本进行病原学检测及药敏，以备后续目标治疗之需。

   但需要提醒大家的是经验抗菌治疗是指专业指南，结合所在地区、所在医院疾病及病原菌分布和耐药性现状而决定的循证经验用药，而不是指仅凭某位临床医师个人用药经验做出的随意决定。

21．抗菌药物疗程如何控制？

答：治疗性应用抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病、伴有脓肿或感染病灶的感染等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。如果有植入物相关感染，还需去除植入物，否则疗程较长，停药易复发。

22．什么情况下考虑抗菌药物的联合应用？

答：应尽量避免抗菌药物联合应用，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可考虑联合用药。

（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、隐球菌性脑膜炎等侵袭性真菌病。

（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与5-氟咆嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与5-氟咆嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。