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    9种不同的咳嗽该如何用药?

    发表时间:2022-08-17 阅读次数:280 文章字数:2939 字体:A+ A- 【关闭】

          近年来,咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果,2022年伊始,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组正式发布了《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》。


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    一、普通感冒

           病毒感染是感冒的主要病因。

           临床表现:除咳嗽外,还伴有其他上呼吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

           药物治疗: 不推荐常规单独使用中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因)。成人推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。减充血剂与第一代           抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽,改善打喷嚏、鼻塞等症。单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者,不推荐使用非甾体抗炎药物治疗。

           温馨提示:美敏伪麻口服溶液(惠菲宁等):含氢溴酸右美沙芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏。复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊(新康泰克)、扑尔伪麻片(乐菲)、伪麻那敏胶囊(宝达):含盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏。

           二、急性气管-支气管炎

           病毒感染是急性气管-支气管炎最常见的病因,少部分可由细菌引起。

           临床表现:初期常为上呼吸道感染症状,随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,细菌感染者常咳黄脓痰;病程常自限,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。

           药物治疗:剧烈干咳者可适当应用镇咳药物,有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。不推荐常规给予抗菌药物治疗。对于咳黄脓痰的急性气管支气管炎患者,建议给予抗菌药物治疗。有外周血白细胞计数增高者,可考虑给予口服抗菌药物。

          温馨提示:愈创木酚甘油醚:美国食品药品监督管理局(FDA)唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜,反射性引起气道分泌物增多,降低痰液黏稠度,并有一定的支气管舒张作用,达到增强黏液排出的效果。

           三、感冒后咳嗽

          当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,持续3~8周,X线胸片检查无明显异常者称之为感染后咳嗽(PIC)。其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。

          药物治疗:对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有一定效果。不建议使用吸入性糖皮质激素和孟鲁司特钠治疗。

          温馨提示:复方甲氧那明:含甲氧那明(β-肾上腺素受体激动药)、那可丁(镇咳药)、氨茶碱(平喘药)、氯苯那敏(抗组胺药)。复方甲氧那明含有氨茶碱。大环内酯类(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)、氟喹诺酮类(依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)、克林霉素等可降低茶碱清除率,增高其血药浓度,避免与复方甲氧那明联用!

          四、鼻后滴流综合征(PNDS)

          由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。

    临床表现:慢性咳嗽,以白天或体位转变后咳嗽为主,入睡后较少;有鼻部和咽喉疾病的临床表现和病史。

          药物治疗:

          1.非变应性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流综合征:推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。

          2.变应性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流综合征:推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。

          3.慢性鼻窦炎引起的鼻后滴流综合征:推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎,可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者,口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿,有利于分泌物的引流,缓解鼻塞症状,但不宜长期应用,需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂,疗程2~3周。黏液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。

           五、胃食管反流性咳嗽(GERC)

          因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于GERD的一种特殊类型,是慢性咳嗽的常见原因。

          临床表现:咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。除咳嗽外,40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状,但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。

           药物治疗:

          1.抑酸药物:推荐抑酸药物,包括PPI(奥美拉唑等)和钾离子竞争性酸阻断剂(伏诺拉生)作为GERC的首选治疗方法。PPI的抑酸效果和症状缓解速度佳,但需餐前半小时或1h服用。无PPI时也可选用H2受体拮抗剂。

          2.促胃动力药:促胃动力药(莫沙必利等)对缓解GERD相关症状可能有效,建议对于GERC患者,可在抑酸基础上联用促胃动力药。

           六、咳嗽变异性哮喘(CVA)

          CVA是哮喘的一种特殊类型,是慢性咳嗽的最常见病因,国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。

          临床表现:咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状,但存在气道高反应性。主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。

          药物治疗:推荐吸入ICS联合支气管舒张剂,如长效β2受体激动剂,或单用ICS治疗。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)治疗CVA有效,能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。

          七、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

          EB是慢性咳嗽的常见病因,占慢性咳嗽病因的13%~22%。

          临床表现:主要为慢性刺激性咳嗽,常是唯一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液痰,多为白天咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等气流受限相关症状。痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。

          药物治疗:EB对糖皮质激素反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS(丙酸氟替卡松气雾剂等)治疗,持续应用8周以上。初始治疗可联合口服泼尼松10~20mg/d,持续3~5d。半数以上的EB患者治疗缓解后会复发,合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。

           八、变应性咳嗽(AC)

           临床上,某些慢性咳嗽患者具有特应质,痰嗜酸粒细胞正常,无气道高反应性,糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效,将此类咳嗽定义为AC。

           临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均可咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。具有下列指征之一:①有变应性疾病史或变应原接触史;②变应原皮试阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高。④糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

           药物治疗:吸入ICS和(或)口服抗组胺药物治疗4周以上,初期可短期口服小剂量糖皮质激素(3~5d)。

           九、难治性咳嗽

           除了不明原因慢性咳嗽,临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者,但针对这些病因进行治疗,咳嗽症状无明显缓解,称之为难治性慢性咳嗽。临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效,其他药物如阿米替林,巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用。雾化吸入利多卡因对临时缓解难治性慢性咳嗽有一定的效果。


    ( 供稿/药剂科 张星星)